DEMANDE D'ACTIVATION DE CARTE AFRICARD CI If you are a human and are seeing this field, please leave it blank. Les champs comportant un * sont obligatoires Civilité * Monsieur Mademoiselle Madame Prénoms (First Name) * Nom de famille (Last name) * Boîte Postale (Postal Address) * Lieu d'habitation (Residential Address) * Ville (City) * Pays (Country) * Etat/Région (State/Region) * Code Postal (Postal Code) * Date de naissance (Birth Date) * Type de pièce (ID Type) * Passeport Carte Nationale d'Identité Permis de conduire Autre N° de la pièce (ID Number) * N° de portable / Mobile Phone Number * 2ème N° de portable / 2nd Mobile Phone Number Email * ID Client (au dos de la carte) / Client Identification (back of the card) * Nationalité * Scan/Photo de la pièce d'identité (recto) * Scan/Photo de la pièce d'identité (verso) * Carte achetée avec * Abel DEDO, l'admin du site A notre Siège à la Riviera Akouédo ATCI En ligne, sur le site d'AfriExchanger Avec un Revendeur AfriExchanger de mon pays (Anti-Spam) Combien font 5 + 10 ? *
